长护险全国铺开前，江阴七年先行先试留下了什么？

界面新闻记者 | 冯丽君

江阴市长护险制度自落地实施至今，已走过七年探索之路。

2019年，江阴市根据无锡统一部署，在江苏省内率先探索长期护理保险（下称“长护险”）制度，至今已累计向超过1.3万名长期失能人员发放长护险待遇4亿元，实现受益对象家庭照护压力和失能人员经济负担的“双减轻”。

得益于就近分配原则，江苏省首批长期照护师杨小娇每天能够为 4-5位失能人员进行上门照护，每次服务时长为90分钟。

界面新闻记者近日实地走访重度失能人员（5级）赵先生家中，杨小娇正在为他进行日常照护。据了解，赵先生因患有癫痫等疾病，已失能失智多年。2020年，赵先生开始享受长护险的上门护理服务。

杨小娇向界面新闻介绍，“赵先生是重度失能人员，每周上门服务5次。以前主要是由他父亲照顾，在他父亲离世后，他姐姐承担了较多责任。虽然不能做到全天照护，但每周五次也减轻了亲属的照护负担。”

据杨小娇描述，在经过多年的专业照护后，赵先生的身体状况、个人卫生情况、情绪状态等得到了改善。

今年3月，中共中央办公厅、国务院办公厅发布《关于加快建立长期护理保险制度的意见》，提出用三年时间，基本建立起适应我国基本国情的长期护理保险制度。江阴的七年探索，为长护险制度在全国范围内推行提供了宝贵经验。

何谓长护险“江阴经验”？

界面新闻了解到，江阴市所有职工医保和居民医保的参保人员均参加了长护险，筹资方面，长护险基金由个人缴费、政府补助和医保统筹基金划转三部分组成。

参保人员失能持续6个月以上，经失能评定和资格认定，可享受长护险待遇。服务形式包括医疗机构住院护理、养老（残）机构护理、社区居家护理三种。

在具体承办方面，江阴长护险采取“社商合作”模式，由无锡医保部门通过购买服务方式，统一招投标确定商保机构经办长护险的具体事务。

据了解，中国太保寿险无锡分公司连续三轮中标江阴区域长护险项目，深度参与从申请受理、失能评估到待遇发放的全链条服务。

据中国太保寿险无锡分公司总经理严守恒介绍，在项目运营过程中，太保寿险主要做了三方面的工作：

一是创新机构管理，对护理机构、评估机构进行分类管理，开展服务质控监督评价，综合运用协议完成情况和稽核结果进行协议考核，持续提升长护服务质量。

二是全面融入“一站式”服务体系。“公司主动融入当地‘15分钟医保服务圈’建设。我们将全域划分为17个镇级网格与 24个村级网格，定点医院医保专管员负责业务指导、跟踪与反馈，镇村窗口收集材料，后台集中审核结算，实现帮办代办无缝衔接。”

三是实施规范化监管，确保基金安全。强化资料审核、初筛、评估审核、稽核回访的全方位监管，保证基金运行安全。

同时，医保部门对经办商保机构开展的长护险工作有着严格考核。“考核内容包括制度建设、队伍建设、经办能力建设、协议管理能力建设和年度量化指标考核等方面，考核结果与商保机构经办费用计提等相挂钩。”相关负责人对界面新闻表示。

“医保和商保是‘双向奔赴’，只有加强协作沟通，才能共同推动长护险经办管理水平提档升级。”相关负责人表示。

哪些经验可复制？

据了解，2025年江阴市失能等级评估通过率80%以上，待遇享受期还有回访和周期部署确保公平公正。那么，在江阴，如何保证失能等级评定过程的公平公正？

界面新闻了解到，失能等级评估业务由商保机构具体经办，以协议方式选定符合条件的专业评估机构实施。

“在经办实践中，我们形成了一套行之有效的方法，即建立‘实地初筛+动态核查’的稽核闭环机制。”严守恒对界面新闻表示。

据他介绍，参保人申请次日核验材料，三个工作日内双人上门实地初筛，多维度核查并全程影像记录，实地初筛率接近100%。待遇享受人员按高、中、低风险分级分类管理，高、中风险重点稽核。严格落实“评估等级调整三级审核审批制度”，并与评估机构建立责任共担机制，确保评估质量。

“我们还会对享受待遇人员的失能等级在微信公众号、社区或定点机构进行公示，接受群众的监督。”相关负责人称，同时，医保部门每年统一开展失能等级评估质量专项检查，各片区按一定比例随机抽取待遇享受人员开展复评，抽查人员中评估结果变动情况纳入商保机构年度考核范围。

严把“入口关”外，江阴也在严控“出口关”。“我们会做好待遇享受人员分类监管工作，加强回访力度，对生存状态、失能状态有变化的参保人员，会及时停发或调整待遇享受等级。”相关负责人表示。

护理机构也要接受每季度的常态化考核。“在护理机构的服务监管上，我们主要通过定期分析定点机构的结算数据，核查护理情况，包括护理服务计划与计划执行，对照护理台账与结算数据，严查违规收费等情况。”相关负责人告诉界面新闻，“对护理员上门服务的介入，主要采取系统上门服务定位，护理服务拍照，服务工单和服务时间的达成流程，常态化地进行实地巡查、电话回访与满意度的调查和核验等举措。”