原标题：“中保”观察 | 从头部险企健康险理赔“结构”，看实际保障力度被低估
来源：中保新知
今年过年不送礼，送礼就要送健康。关于健康的祝福，已成为挂在每一个人嘴边的口头禅。马年春节前后，健康保障、健康管理也已经成为宏观经济与民生领域的热点话题。
其一是北京市医保局、金融监管总局北京监管局等九部门于2月联合印发《北京市支持商业健康保险高质量发展的若干措施》，从产品创新、数据共享到医保商保协同，全方位为商业健康险高质量发展保驾护航；其二是马年央视春晚上，健康AI应用“蚂蚁阿福”的高调亮相，也在加速推动健康管理进入全民视野。
在政策与科技的双轮驱动下，大众对健康的关注热情持续攀升。那么，作为重要的健康保障工具，商业健康险的发展现状如何，行业理赔力度怎样？近期金融监管总局披露的保险业务数据，以及人身险公司相继出炉的年度理赔报告，或是解读商业健康险发展、观测理赔服务的重要窗口。
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业务增速放缓
最新数据显示，2025年商业健康险保费为9973亿元，同比增幅2.04%，距离业内期待的万亿保费规模仅一步之遥。剖析商业健康险“万亿”大关期待落差的原因，有业内人士直言，这背后主要受人身险公司健康险业务小幅下滑拖累。
对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任、众托帮联合创始人兼总经理龙格就分析称，从2025年12月保费数据来看，人身险公司的健康险保费同比下降了5.9%，拖累单月总体保费呈现负增长；同时，人身险公司的2025年全年健康险保费亦同比微降0.41%，至7699亿元。
与人身险公司健康险业务的疲软态势形成鲜明对比的是，财产险公司则凭借较强的政企合作触达能力、场景化分销能力，实现了健康险业务较高增长。数据显示，财产险公司的2025年12月单月及全年健康险保费分别同比上升8.8%及11.31%。
剖析人身险公司健康险业务增速下滑的原因，与近几年“重疾险不好卖了”不无关系，重疾险作为人身险公司健康险的核心险种，面临着新单保费连年下滑的困境，《健康险2026展望报告：在不确定性中寻找确定性》一文就指出，2025年全年疾病险累计保费约4500亿元，预估占比45%，同比增速负增长。
这背后既有外部产品竞争的冲击，如惠民保、百万医疗险等高杠杆产品分流了目标客户群体，另一方面，也有内部竞争力不足的痛点，随着人身险预定利率接连下调，重疾险产品价格普遍上涨，影响了消费者的购买意愿。
不得不说的是，从当前人身险营销的侧重点来看，重疾险也不再是核心销售产品，市场的销售策略已经转向需求更旺盛的年金险、分红型终身寿险等。数据显示，2025年，人身险公司经营的寿险业务原保费收入为3.56万亿元，同比增长11.4%。
02
理赔力度不减
尽管人身险公司的健康险业务面临重疾险遇冷、保费微降的现状，但从行业理赔端来看，健康险的保障价值仍在持续释放，据中保新知梳理的60余家人身险公司2025年度理赔报告不难看出，“医疗+重疾”相关赔付已成为头部人身险公司理赔“主战场”，理赔金额普遍占比在八成左右。
以为例，2025年该公司理赔总件数超6224万件，同比增长7%；理赔总金额超1004亿元，同比增长10%，其中健康保险责任理赔金额超788亿元，占比达到78.5%。
平安人寿2025年度理赔报告显示，该公司总赔付金额415.1亿元，其中医疗险赔付金额117.2亿元，重疾险赔付金额208.6亿元，合计理赔金额占比78%；太保寿险和的“医疗+重疾”赔付金额占比也在80%上下，分别为80.4%和78.6%。
再看泰康人寿，理赔年报数据显示，2025年该公司健康险赔付金额占比达80%、赔付件数占比98%，其中医疗险赔付总金额28亿元、重疾险赔付总金额48亿元。
另外，作为头部健康险公司，人保健康“医疗+重疾”赔付金额占到年度赔付总金额的91.73%，其中，医疗赔付198.48亿元、重疾赔付27.57亿元。
从风险图谱维度分析，延续过往几年的趋势，医疗险依然是多数人身险公司赔付件数最多的险种，重疾险则是赔付金额最高的险种。以太保寿险为例，该公司2025年重疾、医疗、身故、伤残赔付金额占比分别为52.4%、28%、17.7%和1.9%。除此之外，重疾发病年轻化，恶性肿瘤、心血管疾病成理赔高发疾病，重疾保障水平不足等相关风险特征也与往年一致，未发生明显变化。
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实际赔付率被低估
近年来，针对商业健康险赔付率较低的争议此起彼伏，很多市场声音认为，中国商业健康险赔付率偏低，仅在40%左右，显著低于发达国家70%—85%的赔付率水平，由此也引发公众对健康险“交多赔少”的普遍质疑。
中保新知注意到，对于这样的争论，近期北京工商大学经济学院讲师宋占军、北京工商大学经济学院保险专硕研究生张敏、人保寿险产品研发部汪佚丽等行业研究人士，特别对商业健康保险的真实赔付率进行了纠偏式的分析论证。上述研究人士在共同发表的《商业健康保险的真实赔付率分析》一文中指出，通过深挖我国商业健康险赔付率的底层逻辑发现，行业“低赔付、高盈利”的核心认知误区，根源在于对赔付率概念适用边界的混淆。
文章认为，赔付率并非适用于所有健康险险种，仅医疗险（尤其是短期医疗险）可通过该指标直接衡量医疗费用的补偿效能，而长期重疾险并不适用该指标，因此须从赔付率评估范畴中剔除，否则将导致赔付数据失真。
研究显示，剔除重疾险后，2023年医疗险整体赔付率约为75%。进一步分析，长期医疗险的赔付率稳定在55%—80%，短期健康险中个人业务实际综合赔付率达50%—70%，团体业务赔付率位于100%—120%区间。再考虑费用率后，健康险则呈现出高赔付率、高费用率与低利润率并存的“两高一低”格局，实际整体处于保本微利状态。
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如何做大蛋糕、把控风险
结合前文分析，当前商业健康险虽逼近万亿规模，但人身险公司健康险业务疲软、行业真实赔付率被低估、处于保本微利等现状，决定了健康险高质量发展还需破解“规模增长”与“风险可控”的双重命题。唯有兼顾“做大蛋糕”与“把控风险”，才能打破增长瓶颈，释放健康险的保障价值。
而在如何“做大蛋糕”方面，其实行业已经有较为清晰的探索路径，即扩大带病、慢病人群的保障范围，让更多有需求的人群能够获得健康保障，激活增量市场。如针对带病体保险供给不足，健康险就积极参与上海“沪惠保”并推出创新产品，与上海临床创新转化研究院专为已患乳腺癌女性设计复发险“申爱保”；面向Ⅱ型糖尿病患者及空腹血糖受损或糖耐量异常人群，人保健康与北大第一医院等第三方机构合作，创新推出“甜蜜无忧”+“好医护”综合糖尿病专属健康管理保障计划；平安健康险推出e生保（慢病版）等。
其实，在健康险产品创新方面，市场主体还有很多“加法”可以做，比如围绕中高端消费者推出分红型重疾险，将保障与理财相结合，既提供重疾保障，也能让消费者分享行业发展红利；针对老年人群、职场人群等细分群体，推出专属产品，如老年防癌医疗险、职场人专属重疾险等，精准匹配不同人群的保障痛点。
不过，如前文所言，险企在健康险业务上做大蛋糕的同时，还需加强业务全流程的精细化管理，前端需要在产品精细化定价上下功夫，避免因定价过高导致消费者流失，或因定价过低导致赔付压力过大。尤其是开发难度较高的带病体、慢病人群保险产品，需根据疾病类型、病情控制情况，制定分级定价策略，实现“风险可测、保费可控”。
事实上，近几年，为了促进商业健康险创新开发，推动商保与医保协同发展，国家部委和地方政府层面也在陆续出台红利政策，如增设“商业健康险创新药品目录”、推动医保商保数据互通等。
前端风险把控严谨的同时，在产品运营过程中，险企还需在健康管理服务上加大投入，这既有利于把控后端的理赔风险，做好“风险减量”，也能有效提升客户的获得感和体验感，增强消费者对保险公司的认可度与黏性。
最后需要强调的是，在人工智能、数智化技术主导的第四次工业革命下，科技力量对健康险的加持也必不可少，2026年央视春晚上健康AI应用的亮相就预示着科技赋能健康产业已成为必然趋势，因此险企应加速推动AI技术在风控全流程应用，特别是核保核赔环节，可以助力险企更有效、科学地降低运营成本。
